2.1 Evolução histórica do conceito de hiperatividade

Faz-se necessário esclarecer, inicialmente, que o conceito sobre a hiperatividade baseia-se na construção do pensamento médico, tendo surgido como entidade nosológica, doença neurológica, paralelamente à observação dos distúrbios de aprendizagem. Num primeiro momento, os distúrbios de aprendizagem e a hiperatividade caminharam juntos no meio científico, dificultando o diagnóstico diferencial entre ambos. Isto fica mais evidente à medida em que se examina a literatura, procurando conhecer a evolução histórica da hiperatividade.

Em 1895, HINSHELWOOD, oftalmologista em Glasgow, observando o problema dos adultos que tinham perdido a capacidade de leitura após acometimentos cerebrais secundários e acidentes vasculares cerebrais, tumores ou traumatismos, encontrou semelhanças com dificuldades acadêmicas apresentadas por crianças inteligentes. Designou essa dificuldade como "cegueira verbal congênita", recomendando esforços didáticos cuidadosos e pacientes às crianças envolvidas com a aprendizagem da leitura (HALLGREN, 1950; HINSHELWOOD, 1900). Este último autor intercedeu pela compreensão à essas crianças, temendo que as mesmas "fossem impiedosamente tratadas como imbecis ou incorrigíveis e negligenciadas ou fustigadas por um déficit pelo qual elas não eram de qualquer maneira responsáveis" (p.1508). Em sua monografia clássica, publicada em 1917, HINSHELWOOD observou também maior ocorrência da "cegueira verbal congênita" em meninos, além da presença de dificuldades semelhantes em outros membros da família (LEVY, 1983).

Em 1918, STRAUSS, neurologista americano, levanta a hipótese de que os distúrbios de aprendizagem e os de comportamento poderiam ter como base uma lesão cerebral mínima. Esta hipótese é publicada sem qualquer evidência empírica, tendo como origem, mais uma vez, o "raciocínio clínico tradicional". SCHECHTER (citado por MOYSÉS e COLLARES, 1992) afirma que das observações de pessoas que sobreviveram às doenças neurológicas bem estabelecidas, com manifestações de alterações comportamentais (comparativamente aos padrões próprios anteriores), desperta a suposição de que crianças com comportamento anormal poderiam ter, como causa básica, uma lesão cerebral.

Segundo MOYSÉS e COLLARES (1992), a hipótese de STRAUSS reflete, pelo menos, dois fatos dominantes na sociedade da época:

Em 1925, ORTON, neurologista americano, preocupado com a natureza peculiar das dificuldades de leitura e escrita, especialmente refletidas na caligrafia, lança uma nova teoria, a strephosymbolia (símbolos entrelaçados) para descrever as distorções, as inversões, os erros de ortografia, as omissões, as substituições e a escrita. O pesquisador propõe que os distúrbios de leitura seriam causados pela impossibilidade de se estabelecer a dominância para linguagem no hemisfério esquerdo: durante a leitura os impulsos nervosos produziriam registros lingüísticos igualmente em ambos hemisférios cerebrais, ao invés de predominância no dominante para linguagem. Essa dominância mista seria a causa do comprometimento da percepção, da orientação espacial e da leitura (COLES, citado por MOYSÉS e COLLARES, 1992).

Em 1959, DENHOFF, outro pioneiro nesse campo, propôs que uma descrição mais apropriada da síndrome deveria ser a disfunção cerebral, uma vez que a evidência definitiva da lesão, ou a própria lesão cerebral, não era comprovada na maioria das crianças. DENHOFF acreditava que o comprometimento neuromotor deveria ser considerado o denominador comum da síndrome, e o distúrbio hipercinético do impulso caracterizado pela agitação, hiperatividade, diminuição progressiva da atenção, concentração escassa, distração, irritabilidade e explosividade deveriam ser considerados como componentes comportamentais (KNOBEL, 1859; KLINKERFUSS, 1965; EISENBERG, 1966; KOSC, 1974; LEVY et al., 1993).

A sugestão de DENHOFF levou a uma modificação na terminologia, passando da amplamente utilizada lesão cerebral mínima (PINCUS e GLASER, 1966), para disfunção cerebral mínima (CLEMENTES e PETERS, 1962; MENKES et al., 1967; MILLICHAP e FOWLER, 1967; PAINE, 1968; PAINE et al., 1968; WENDER, 1974; LEVY, 1976; WENDER e KLEIN, 1981; WENDER, 1987), fornecendo à ciência um guarda-chuva que cobria sintomas de comportamentos, tais como: hiperatividade, atenção, memória, organização e desempenho em sala de aula (ZRULL et al., 1970; BRUMBACK e WEINBERG, 1977; BRUMBACK e STATON, 1982; LIVINGSTON, 1985; ULLMAN et al., 1985; WEINBERG e EMSLIE, 1987; BIRD et al., 1988; POPPER, 1989; BRUMBACK e WEINBERG, 1990; McCLELLAN et al., 1990; McGEE et al., 1990; SHAYWITZ e SHAYWITZ, 1991; WEINBERG e EMSLIE, 1991).

Com estas observações estrutura-se na medicina o conceito de disfunção cerebral mínima, ou hiperatividade, ou síndrome hipercinética, como entidade clínica possível de ser tratada medicamentosamente.

Em 1937, BRADLEY, um dos mentores de DENHOFF, relata a descoberta incidental de uma melhora no autocontrole e na organização comportamental de um grupo de crianças após a ingestão de medicamentos estimulantes. O pesquisador havia prescrito o sulfato de anfetamina (Benzedrina), na tentativa de aliviar as cefaléias pós-espinhais, após as pneumoencefalografias, em pacientes do Hospital School For Brain Injured Children, denominando de efeito paradoxal ao resultado da ingestão da medicação, porque os comportamentos das crianças eram mais calmos e mais cooperativos, comparativamente à extrema hiperatividade, baixo desenvolvimento de escolaridade e agressividade, em relação à fase anterior à ingestão do sulfato de anfetamina. Conhecia-se bem os efeitos colaterais dessa medicação no adulto, havendo, entretanto, sérias restrições à sua utilização; porém,

Para muitos dos pesquisadores, os neurotransmissores, a dopamina, a noradrenalina e a serotonina estão envolvidos em vários dos distúrbios comportamentais e efeitos observados nos adultos e, possivelmente, também nas crianças. Esses neurotransmissores aumentam o fluxo adequado dos impulsos nervosos de neurônios a neurônios por meio da fenda sináptica, aumentando, segundo os autores, as funções do sistema nervoso central (CARROL et al., 1976; HOLLISTER, 1978; CARROL et al., 1981; GOLD et al., 1988b). WENDER (1974), propõe que as anfetaminas são capazes de produzir resultados por meio da mimetização desses agentes, facilitando suas ações. Os resultados com o sulfato de anfetamina (BRADLEY, 1937) foram repetidos por outros pesquisadores, e novos estimulantes como a dextroanfetamina (Dexedrina), o metilfenidato (Ritalina) e a pomalina (Clylert) demonstraram efeitos benéficos semelhantes aos do sulfato de anfetamina (LYTTON e KNOBEL, 1958; McCONNELL e CROMWELL, 1964; CONRAD e TOBIESSEN, 1967; CONNERS et al., 1967; WINSBERG et al., 1972; YEPES et al., 1977; SPRAGUE e SLEATOR, 1977; LERER, 1977; CARLSON et al., 1992; FITZPATRICK et al., 1992).

Posteriormente, os antidepressivos tricíclicos demonstraram também eficácia terapêutica sobre os comportamentos em questão (FROMMER, 1967; HUESSY e WRIGHT, 1970; WINSBERG et al., 1972; WEINBERG et al., 1973; OSSFSKY, 1974; YEPES et al., 1977; WILSON e STATON, 1984).

Atualmente, tem-se enfatizado que características anteriormente incluídas na conceituação da hiperatividade da criança, como a depressão, a mania, a doença maníaco-depressiva, a distmia, a hipomania, a ciclotimia, o distúrbio da aprendizagem e os problemas comportamentais na escola, podem ser abordados como distúrbios afetivos da criança, podendo ser tratados como tais (MURRAY, 1970; WEINBERG et al., 1973; WEINBERG e BRUMBACK, 1976; BRUMBACK e WEINBERG, 1977; BRUMBACK et al., 1977; STATON et al., 1981; BRUMBACK e STATON, 1980, 1981; BRUMBACK et al., 1980; BRUMBACK e STATON, 1981, 1982, 1983; KASHANI et al., 1983; BRUMBACK, 1985; LIVINGSTON, 1985; WEIBERG e McLEAN, 1986; WEINBERG e EMSLIE, 1988; WEINBERG et al., 1989; BRUMBACK e WEINBERG, 1990).

A síndrome da hiperatividade infantil tem sido reconhecida há muito tempo; no entanto, os aspectos de diagnóstico têm sido sujeitos a numerosas conceituações, redefinições e renomeações, apresentando um panorama abrangente e pouco esclarecedor.

Inicialmente, crianças com hiperatividade eram identificadas como tendo "dano cerebral mínimo" e mais tarde "disfunção cerebral mínima", devido à prevalente opinião de que a síndrome era causada por alguma forma de disfunção do sistema nervoso central (STRAUSS e LEHTINEN, 1947; CLEMENTES e PETERS, 1962).

No entanto, os primeiros estudos falharam por não documentarem consistente disfunção neurológica na criança hiperativa, e o nome foi trocado para síndrome da criança hiperativa ou reação hipercinética da infância, enfatizando o que na época achava-se ser o aspecto primário da síndrome: excesso de movimento motor (STEWART et al., 1966; APA, 1968).

Em 1980, o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-III; APA, 1980) forneceu a primeira definição detalhada do diagnóstico da hiperatividade. Na época da publicação, o entendimento da criança hiperativa foi influenciado pelo trabalho de DOUGLAS (1972), que focalizava os tipos de problemas de atenção apresentados pela criança hiperativa e estabelecia primazia ao comportamento de desatenção sobre a movimentação motora, para o diagnóstico de hiperatividade. Conseqüentemente, estabeleceu-se o termo "distúrbio de déficit de atenção" (FRICK e LAHEY, 1991).

A definição do distúrbio de déficit de atenção com hiperatividade (ADD), no DSM-III, foi a primeira a usar a conceitualização multidimensional, exigindo que a criança com hiperatividade fosse classificada em cada uma das áreas primárias: desatenção, impulsividade e hiperatividade. Em adição, o DSM-III foi o primeiro sistema a distinguir a criança com déficit de atenção e impulsividade com hiperatividade (ADDH) daquela com déficit de atenção sem hiperatividade (ADD / WO). A inclusão da ADD / WO foi prevista por se hipotetizar que o déficit de atenção e impulsividade sem super-atividade delineava uma síndrome distinta. O diagnóstico do déficit da atenção com hiperatividade (ADDH) baseou-se na ocorrência do desenvolvimento impróprio da super-atividade, do déficit de atenção e de impulsividade durante seis meses, no mínimo. Estes sintomas deveriam ocorrer pela primeira vez antes dos 7 anos de idade (LAHEY et al., 1990; FRICK e LAHEY, 1991).

Infelizmente, antes da realização de testes empíricos adequados à definição do DSM-III, publicou-se o DSM-III-R (APA, 1987), que foi substituído pelo DSM-IV (1994). A nova categoria, do DSM-III-R, denominada "distúrbio de déficit de atenção por hiperatividade" (ADHD), eliminou a distinção entre as três dimensões dos sintomas empregados no DSM-III (desatenção, impulsividade e hiperatividade), propondo uma definição unidimensional, ou seja, uma criança é considerada com ADHD se manifesta oito ou mais sintomas de uma lista de quatorze comportamentos que refletem impulsividade, desatenção e hiperatividade motora. O critério do diagnóstico do ADHD (314.01; p.52), segundo o DSM-III-R, apresenta as seguintes observações:

O DSM-III-R criou duas novas categorias de hiperatividade:

2. outra, caracterizada por desatenção e hiperatividade sem impulsividade.

Conseqüentemente, a ADHD é mais inclusiva do que a ADDH do DSM-III (LAHEY et al., 1990; LAHEY e KARLSON, 1991); algumas crianças que se encontram diagnosticadas como ADDH não serão, ao mesmo tempo, agrupadas no ADHD, porque alguns sintomas foram tirados do DSM-III-R, enquanto que outros foram acrescentados, como, por exemplo, "a hiperatividade pode ser mostrada pela fala excessiva..." (APA, 1987, p.58).

Os comportamentos estão distribuídos em três dimensões, ou seja, desatenção, impulsividade e hiperatividade, em relação ao DSM-IV (APA, 1994) comparativamente ao DSM-III-R, no qual as mesmas não estão claramente estabelecidas. Na dimensão hiperatividade, no DSM-IV, foram considerados os itens (1), (9) e (10) do DSM-III-R e acrescentados os comportamentos:

Os sintomas acima mencionados, como no DSM-III-R, devem estar presentes antes dos 7 anos de idade, e pelo menos por seis meses, sendo que os mesmos precisam manifestar-se em duas ou mais situações; por exemplo: na escola (ou no trabalho) e em casa. Na dimensão impulsividade, foram considerados os comportamentos (4), (5) e (11). No entanto, observa-se que no DSM-IV o diagnóstico da hiperatividade não está bem estabelecido, considerando que os comportamentos entre as dimensões hiperatividade e impulsividade se interpenetram. Para o diagnóstico de ambas as dimensões necessita-se de, pelo menos, seis ou mais dos nove comportamentos arrolados, sendo seis na dimensão hiperatividade e três na impulsividade.

O comportamento da criança hiperativa muito comumente varia de acordo com a situação (SCHACHAR, 1991; ALTEPETER e BREEN, 1992); no entanto, há divergência em especial sobre esta questão entre o Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais (DSM-III; APA, 1980) e a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (OMS, 1993).

O DSM-III permite o diagnóstico do distúrbio de déficit de atenção com hiperatividade (ADDH) na presença do relato do sistema fornecido pelo professor, mesmo que este não seja confirmado pelos pais: "quando os relatos dos professores e pais se conflitam, a consideração primeira deve ser dada ao relato do professor, por causa da maior familiaridade com normas apropriadas da idade" (APA, 1980; p.27). Esta regra sugere que, na presença do relato conflitivo dos pais, o parecer do professor pode confirmar ou negar o diagnóstico, ficando desta forma caracterizada a hiperatividade que emerge de acordo com a situação.

Em contraste, o diagnóstico realizado segundo a Classificação Internacional das Doenças Mentais (CID-10) para a síndrome da hiperatividade é aplicado primariamente em criança com atenção comprometida e hiperatividade, cujos sintomas tenham sido relatados pelos pais e professor, em mais de uma situação, como por exemplo: casa, classe, clínica médica e/ou psicoterapêutica (OMS, 1993).

Tanto o pesquisador quanto o clínico poderão buscar evidências de hiperatividade em várias situações, no entanto, eles não encontrarão respaldo para suas investigações no Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-III); este permite diagnosticar tanto o distúrbio do déficit de atenção com hiperatividade (ADDH), quanto o distúrbio de déficit de atenção sem hiperatividade (ADD / WO), quando os sintomas são evidenciados ou em casa, ou na escola, mas não necessariamente em ambas as situações (SZATMARI et al., 1989). O DSM-III-R exige que os sintomas estejam em mais de uma situação somente quando são apontados os "critérios para gravidade", ou seja, no nível grave. "Muitos sintomas a mais do que aqueles requeridos (...) em casa e na escola e com os iguais" (APA, 1987; p.58) são considerados.

Desta forma, torna-se impossível determinar a proporção de crianças hiperativas em todas as situações (global) e/ou em apenas uma delas (situacional), se o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-III; DSM-III-R; DSM-IV) permanecer sem especificações futuras. Da maneira como se apresenta, a ADDH (DSM-III) ou a ADHD (DSM-III-R), pode ser semelhante à hiperatividade situacional, em alguns estudos, e à hiperatividade global, em outros (SCHACHAR, 1991).

GOODMAN e STEVENSON (1989a. 1989b) sugerem que sejam feitas maiores especificações entre hiperatividade situacional e global, pois os autores encontraram distinções importantes entre essas categorias, indicando diferenças no tipo de hiperatividade, mais do que no grau de classificação da síndrome.

Além do problema da definição e do critério de diagnóstico, existe um outro que também é fundamental para a avaliação da criança com suspeita de hiperatividade: é a inexistência de padrões ou normas que estabeleçam a variação do nível da atividade motora que pode ser considerado para o diagnóstico da hiperatividade.

Freqüentemente, as categorias comportamentais são apresentadas sob termos clínicos, aumentando o potencial para uma interpretação subjetiva do comportamento da criança.

Apesar dos dados normativos não terem sido relatados, alguns pesquisadores inferem a existência de algum nível normal de atividade funcionando em suas definições. Por exemplo, CHESS (1959) considerou a criança hiperativa como aquela que desenvolve atividade num índice mais alto de velocidade do que a criança normal, ou da que está constantemente em movimento, ou em ambas as categorias. WERRY (1968) e SIMPSON (1977) fizeram inferências semelhantes. EISENBERG (1966) referiu-se igualmente à hiperatividade na infância como uma atividade motora em excesso, em relação à atividade normal. POGGIO e SALKIND (1979) afirmam que tais tentativas de definição da hiperatividade são insuficientes, mais confusas e prejudiciais do que benéficas. Estes autores afirmam que estabelecer as fronteiras do nível de atividade resulta, mais freqüentemente, como um subproduto da pesquisa experimental do que do próprio fenômeno, e mais do que pesquisa que estabelece normas quantitativas.

Para os autores, é concebível que ausência de normas padronizadas resultem em classificações de crianças como hiperativas, normais ou hipoativas, sendo todas, no entanto, normais, comparativamente à criança hiperativa. Os pesquisadores ressaltam a importância de se estabelecerem normas confiáveis que caracterizem as variações dos níveis de atividade. POGGIO e SALKIND (1979) enfatizam também a necessidade de classificação dos itens dos diferentes níveis de atividade e modos de hiperatividade, fornecendo uma base conceitual claramente definida.

Em suma, é necessário que se desenvolva pesquisa que focalize a questão da definição, da padronização e da multidimensionalidade do nível da atividade motora, sob uma validade ampla do "constructo". Este procedimento permitiria o avanço do desenvolvimento de modelos de medidas adequados e/ou a reconsideração da teoria da hiperatividade e/ou a modificação dos métodos de avaliação, normalmente empregados (POGGIO e SALKIND, 1979).

A hiperatividade em criança tem recebido atenção de psicólogos, educadores e médicos desde o início da década de 1960. No entanto, apesar da quantidade da pesquisa desenvolvida nesta área, ainda é relativamente obscuro quão efetivos são os instrumentos disponíveis para medir o nível de atividade destas crianças a partir de uma perspectiva aplicada e teórica.

Freqüentemente, os autores de instrumentos de avaliação do nível de atividade da criança usam itens que enfatizam mais comportamentos negativos do que positivos. Em um recente estudo normativo da escala "Achenbach Child Behavior Checklist", HENSLEY (citado por ROWE e ROWE, 1992) mostrou uma tendência consistente de pais australianos em assinalarem, mais que os norte-americanos, itens negativos referentes aos comportamentos de seus filhos. SANDOVAL (1977, 1981) criticou escalas que usam expressões exclusivamente negativas, podendo as mesmas conduzirem a avaliações enviesadas.

A ênfase em comportamentos negativos, em detrimento de uma investigação equilibrada, acentua o risco de um conhecimento prejudicial da "patologia", desconsiderando a conseqüência de sua presença e/ou ausência, bem como as diferenças sócio-culturais (YAO et al., citado por ROWE e ROWE, 1992).

Nota-se também que as escalas são construídas, ou por observações não sistematizadas de professores e/ou pais, ou por parâmetros teóricos dos pesquisadores.

Objetivando conhecer e apresentar neste trabalho alguns dos instrumentos de avaliação do nível da atividade da criança, analisaram-se algumas das escalas mais utilizadas nas pesquisas. Observou-se que as mesmas foram construídas entre os anos 50 e 70.

A - Instrumentos de medição da atividade da criança

Historicamente, as primeiras publicações de BRADLEY (1937) sobre os efeitos da benzedrina e dexedrina no tratamento de crianças com distúrbios comportamentais inspiraram DAVIDS (1971) na construção da "Rating Scales for Hyperkinesis". LAUFER et al. (citados por DAVIDS, 1971) delinearam uma série de escalas para avaliar características e comportamentos específicos considerados de importância primária na síndrome conhecida como hipercinesia. Por meio de várias pesquisas, não publicadas, realizadas no final dos anos 50 e 60, percebeu-se que as escalas de LAUFER et al. apresentavam fidedignidade e considerável utilidade clínica. Os autores foram solicitados, por pesquisadores e clínicos, a divulgarem suas escalas (DAVIDS, 1971).

Estas, as "Rating Scales for Hyperkinesis" (RSH) são formadas pelas seguintes características (Anexo 1):

Cada característica recebe uma das seguintes valorações e pontuações: "muito menos do que a maioria das crianças (um ponto); menos (dois pontos); levemente menos (três pontos); levemente mais (quatro pontos); mais (cinco pontos) e muito mais do que a maioria das crianças (seis pontos)".

O pesquisador DAVIDS (1971) considerou como indicativos de hiperatividade as características de um a seis (citadas acima), sendo que uma amplitude de 24 ou mais pontos indica a presença de hiperatividade; de 19 a 23 pontos suspeita-se da presença da síndrome e abaixo de 18 indica ausência significativa de hiperatividade.

McCONNELL et al. (1964) desenvolveram um instrumento mecânico, o "ballistograph": uma cadeira colocada sobre uma plataforma, suspensa por cabos e eletronicamente projetada para registrar a freqüência e amplitude do movimento corporal, por meio de valores numéricos. A medida do nível de atividade é obtida usando a escala "Child Rating Scale" (CRS), especificamente criada para este estudo (Anexo 2). A CRS "tentou incluir os termos mais freqüentemente usados na descrição da síndrome de hipercinesia, com ênfase nas características dos movimentos do corpo" (LAUFER et al., citados por McCONNELL et al., 1964, p.658).

A "Child Rating Scale" é formada por dez itens , tais como:

Cada um dos itens é seguido pelas alternativas: "não, nunca", "raramente", "algumas vezes", "freqüentemente", e "sim, o tempo todo", as quais recebem uma pontuação que varia de 0 a 4, respectivamente. Estas alternativas são escolhidas e assinaladas por um observador, que não foi anteriormente treinado; para cada item assinala-se uma alternativa de acordo com as impressões que se tem da criança, no decorrer de três dias consecutivos.

RUTTER (1967), desenvolveu o questionário: "A Children's Behaviour Questionnaire For Completion By Teachers", para avaliar crianças de 7 a 13 anos de idade, atendidas pelo Departamento de Crianças do Hospital Maudsley, da cidade de Aberdeen, em Nova York (Anexo 3).

A escala é formada por vinte e seis itens comportamentais de crianças; cada item possui três alternativas, e o professor escolhe a mais adequada à criança em observação: "não manifesta"; "manifesta algumas vezes" e "certamente manifesta". Para cada uma destas é dado um peso de 0, 1 e 2, respectivamente, produzindo um resultado final de 0 a 52 pontos, somando-se os pontos dos vinte e seis itens. O instrumento é dividido em dois sub-resultados:

A classificação da criança com distúrbio "neurótico" ou "anti-social", apresenta um procedimento de duas etapas: (a) crianças que têm uma pontuação total de nove ou mais pontos são consideradas como tendo algum distúrbio; (b) destas crianças, aquelas com pontuação neurótica excedendo à anti-social são designadas "neuróticas"; e aquelas com sub-resultado anti-social excedendo ao neurótico são categorizadas como "anti-sociais". As crianças com sub-pontuações iguais em "neurótico" e "anti-social" permanecem indiferenciadas.

CONNERS, em 1969, desenvolveu, nos Estados Unidos, a escala "Teacher Rating Scale" (TRS) e, em 1973, a "Parent Rating Scale" (PRS). As mesmas basearam-se em relatos de professores de crianças hiperativas, e nas primeiras tentativas de EISENBERG (1966), de se criar uma escala para uso de professores que avaliariam comportamentos de crianças medicadas.

Um estudo utilizando a dextroanfetamina em um grupo de crianças com distúrbios de comportamento e/ou aprendizagem mostrou mudanças significativas em todos os fatores comparados a um grupo placebo, num estudo "duplo-cego". Os professores avaliavam a criança antes da medicação e durante a última semana do tratamento.

• "Teacher Rating Scale" (TRS):

Esta escala foi aplicada em 82 meninos e 21 meninas de 9 a 10 anos de idade (Anexo 4).

A TRS é formada por trinta e nove itens agrupados em três sub-itens:

- Comportamento em sala de aula:

- Participação em grupo:

- Atitude em relação à autoridade:

Os itens são seguidos pelas alternativas: "nunca", "um pouco", "qua-se sempre" e "sempre", atribuindo-se à cada uma delas uma pontuação que varia de um a quatro pontos.

• "Parent Rating Scale" (PRS):

Esta escala foi aplicada inicialmente em 316 crianças, de 6 a 14 anos de idade, que freqüentavam clínica psiquiátrica e em 367 crianças normais, da mesma idade (Anexo 5).

A PRS é formada por noventa e três itens, distribuídos em sete categorias, tais como:

Cada escala é composta por cinco fatores: "hiperatividade", "sociabi-lidade", "tensão-ansiedade", "problema de conduta", e "desatento-passivo".

Tanto o questionário para professores (TRS) quanto o dos pais (PRS) apresentam análise fatorial dos itens com relativa estabilidade na estrutura dos mesmos (CONNERS, 1973; WERRY et al., 1975). A partir destes questionários (TRS e PRS), dez itens em comum foram selecionados para a construção da "The Conners Abbreviated Teacher Rating Scale" (CATRS-10; CONNERS, 1973); esta é uma escala reduzida com a finalidade de identificar crianças hiperativas e avaliar os efeitos da medicação nas mesmas (SPRAGUE e SLEATOR, 1977). Um dos seguintes graus de atividade da criança e sua respectiva pontuação: "nunca"

(um ponto); "um pouco" (dois pontos); "quase sempre" (três pontos), e "sempre" (quatro pontos), foi atribuída a cada um dos itens descritos abaixo (Anexo 6):

A escala tem-se mostrado útil para um "follow-up" dos professores e pais.

WERRY et al. (1975) afirmam encontrar entre a escala reduzida e o fator hiperatividade uma correlação significativa com as médias de todos os fatores do questionário do professor (0,94 e 0,92, respectivamente).

• Entre Pais e Professores: Nas escalas originais: "Parent Rating Scale" (PRS) e na "Teacher Rating Scale" (TRS) analisaram-se as correlações entre as respostas do pai e/ou da mãe com as do professor; os dados foram obtidos por meio de uma pesquisa com 350 crianças (GOYETTE et al., 1978). As correlações entre os fatores pai e/ou mãe e professor foram: "Problema de Conduta" = 0,33; "Problema de Aprendizagem-Passivo / distraído" = 0,45, e "Impulsividade / hiperatividade-Hiperatividade" = 0,36. A correlação para o índice de hipercinesia foi de 0,49. Todas as correlações foram altamente significativas (p < 0,001). Os pais ao avaliarem seus filhos, consistentemente assinalaram mais problemas comportamentais (p < 0,001), comparativamente ao de "Aprendizagem-Passivo / distraído".

CONNERS (1973), GOYETTE et al. (1978) e POGGIO e SALKIND (1979) afirmam que a avaliação, relatada para cinco sub-escalas do questionário do professor, apresentou uma fidedignidade com amplitude que variou de 0,72 a 0,91 entre teste-reteste.

POGGIO e SALKIND (1979) relatam a fidedignidade de 0,84 para a escala de hiperatividade nas avaliações dos professores; no entanto, a consistência entre os itens nas sub-escalas dos questionários dos pais e professores não é relatada. GOYETTE et al. (1978) afirmaram que a fidedignidade no questionário dos pais é similar ä de professores, embora não seja relatada nenhuma análise específica das avaliações dos pais.

TOBIESSEN et al. (1971) desenvolveram a "The Schenectady Kinderganten Rating Scales" (SKRS), uma bateria de escalas comportamentais utilizadas por professores de Schenectady, em Nova Iorque, como um meio de avaliar um grande número de crianças de pré-escola que poderiam apresentar dificuldades devido às deficiências de linguagem, motor e cognitiva (Anexo 7).

Professores da pré-escola avaliaram 225 crianças (96 meninos e 135 meninas), na primeira semana de aula.

Após cinco meses, no primeiro ano do primeiro grau, as mesmas foram reavaliadas, verificando-se a eficiência da SKRS na predição diagnóstica de comportamentos relativos ao desempenho escolar.

As "Schenectady Kinderganten Rating Scales" (SKRS) são compostas por treze escalas, cada uma delas recebendo uma pontuação que varia de cindo a sete pontos:

Cada escala foi agrupada em oito categorias ao se reavaliar as crianças da pré-escola, no primeiro ano do primeiro grau, confirmando, para os autores, a predição diagnóstica realizada na pré-escola. As categorias são:

A análise estatística entre os dados obtidos na pré-escola e no primeiro ano do primeiro grau, não foi suficientemente esclarecedora, comprometendo a credibilidade na predição diagnóstica das escalas.

Os pesquisadores estudaram aproximadamente 2.900 crianças brancas de classe média, durante três anos, com o objetivo de estabelecer as normas, o que representa uma tentativa extensa para o desenvolvimento de uma base para as mesmas.

SPRING et al. (1977) desenvolveram a "Hyperactivity Rating Scale" (HRS) baseando-se nas reformulações de SCHAEFER (citado por SPRING et al., 1977) à escala: "Classroom Behavior Inventory"(CBI).

Primeiramente, dez das sub-escalas da CBI foram selecionadas pelos pesquisadores, para o desenvolvimento da HRS. Secundariamente, os métodos de análise fatorial deram a base para o formato final da escala HRS; estudou-se 320 meninos da pré-escola, de famílias caucasianas e de classe média, de Sacramento, Califórnia (EUA).

Após análise fatorial, a escala passou a ser representada por onze categorias comportamentais, cada uma com três itens (Anexo 8), como segue:

Os professores em sala de aula observaram as crianças e as classificaram, para cada item das categorias, em uma das cinco alternativas:

As pontuações de cada categoria comportamental foram obtidas somando os três itens de cada categoria. A combinação dos itens dentro de cada categoria, com amplitude de 3 a 15 pontos, foi justificada após análise fatorial; esta revelou que os itens pertencentes a mesma categoria foram consistentemente agrupados dentro de um mesmo fator.

Os professores de crianças de classe normal foram instruídos à classificarem os comportamentos de cada criança, em suas salas de aula. Aos professores de crianças hiperativas solicitou-se a classificação dos comportamentos das mesmas, nas salas de aula, durante um período de duas semanas; a medicação das mesmas foi interrompida.

Os dados foram coletados durante os meses de maio e junho nas classes das normais e durante março e abril nas das hiperativas.

O panorama apresentado das escalas mais publicadas na literatura científica mostra que há significativo interesse em se conhecer o nível da atividade da criança, em especial a hiperatividade, e por se tratar de um aspecto vital no desenvolvimento infantil.

B - A aplicação na pesquisa, de algumas das escalas descritas

Das escalas apresentadas acima, a de RUTTER (1967) e as de CONNERS (1969 e 1973) são as mais usuais nas pesquisas. À guisa de exemplo serão apresentados alguns dos trabalhos apontados na literatura, que utilizaram estes instrumentos.

KOLVIN et al., (1977) utilizaram o questionário "A Children's Behaviour Questionnaire For Completion By Teachers" de RUTTER (1967), propondo, no entanto, mudança de critério de avaliação.

Num estudo piloto desenvolvido com 90 crianças, os pesquisadores ao utilizarem o mesmo critério de nove pontos ("cut-off point") para avaliação da criança, segundo RUTTER (1967), encontraram uma média de 7% de criança com distúrbios de comportamentos; entretanto, RUTTER (1967) no seu estudo piloto, com 195 crianças, encontrou uma média de 3.5% de problemas comportamentais.

KOLVIN et al. (1977), utilizando a mesma escala de RUTTER (1967) num grupo de 515 crianças, com mudança de critério para um "cut-off point" de dez, encontraram uma média de 17% da população com distúrbios de comportamentos. Este dado representou mais do que o dobro relatado por RUTTER (1967) ao estudar um grupo de 284 crianças,tendo encontrado uma média de 5% de crianças com distúrbios.

SANDBERG et al. (1980), compararam os instrumentos: "Teacher Rating Scale" de CONNERS (1969) com "A Children's Behaviour Questionnaire For Completion By Teachers" de RUTTER (1967), e encontraram correlação significativa entre os mesmos na avaliação da hiperatividade e distúrbio de conduta.

Os pesquisadores, ao cruzarem estes comportamentos, concluíram que:

Numa análise de sobreposição entre os grupos de crianças com pontuações mais altas de hiperatividade, em CONNERS (1969) 10% do grupo de 20 crianças e em RUTTER (1967) 13% entre 28 crianças, SANDBERG et al. (1980) mostraram que ambos os questionários apresentaram um índice hipercinético de 79%.

WERRY et al. (1975) desenvolveram uma pesquisa com 291 crianças, do oeste dos Estados Unidos, distribuídas entre a pré-escola e o sexto ano primário. As mesmas foram avaliadas pelos seus professores na "CONNERS' Teacher Rating Scale" (1969); os dados desta avaliação foram comparados entre as normas de KUPIETZ et al., (citados por WERRY et al., 1975) para 92 crianças de Nova Iorque e as das 418 crianças de Nova Zelândia (WERRY et al., 1975).

A análise revelou não só diferenças entre crianças hiperativas e normais, mas também entre as normas de três lugares distintos, embora as pontuações de Nova York e Nova Zelândia sejam comparáveis. Os pesquisadores enfatizam que as normas de uma região devem ser interpretadas com criatividade em outra região, pois as diferenças culturais influem diferentemente nos comportamentos das crianças, assim como os referenciais teóricos dos professores.

Para os pesquisadores, o fato dos professores estarem familiarizados com a avaliação da escala pode ter comprometido a pontuação no reteste; sabe-se que uma avaliação realizada frente a frente com a criança pode resultar numa relação de controle, para ambas as partes (WERRY et al., 1975).

BRITO (1987) utilizando a "The Conners Abbreviated Teacher Rating Scale" (CATRS-10; CONNERS, 1973) desenvolveu uma pesquisa com 1068 crianças (526 meninos e 542 meninas) entre 2 anos e 9 meses a 16 anos e 6 meses, que freqüentavam uma escola pública e duas particulares na cidade do Rio de Janeiro. Do total de crianças 701 (65,6%) eram brancas, 358 (33,5%) negras, e 5 (0,5%) asiáticas; o grupo racial de 4 (4%) delas não foi relatado por suas professoras.

Os avaliadores eram professores das 43 salas de aula de 3 escolas. Todos eram mulheres e conheciam as crianças por pelo menos dois meses. Cada professora recebeu um pacote contendo o número necessário dos CATRS-10 com instruções para avaliar cada criança pela comparação do seu comportamento com o de uma criança "comum" do mesmo sexo e idade. As professoras não eram familiarizadas com a escala.

O pesquisador relata que as avaliações dos meninos foram significativamente mais elevadas do que as das meninas, havendo um efeito da idade, ou seja, quanto mais nova a criança mais elevada a avaliação. Segundo BRITO (1987) este dado demonstra que a CATRS-10 no Brasil tem fidedignidade aceitável; além disto existem evidências de que as crianças com problemas comportamentais ou escolares foram avaliadas com pontuações mais elevadas do que aquelas que não apresentaram problemas.

O autor desta pesquisa relata que ao comparar estas normas com aquelas obtidas nos Estados Unidos (GOYETTE et al., 1978) evidenciou-se que os professores brasileiros avaliaram crianças com pontuações mais altas do que os americanos (a média classificatória para meninos nos EUA foi de 5.6 para 8.9 no Brasil).

As normas brasileiras, segundo BRITO (1987) apresentam concordâncias com as relatadas por GOYETTE et al.(1978); aquelas demonstraram efeitos da idade e sexo: meninos classificaram-se com pontuações mais elevadas do que as meninas, e as crianças mais novas foram avaliadas mais elevadas, comparativamente às mais velhas.

Quando a mesma professora classificou o comportamento da criança no teste-reteste a fidedignidade foi aceitável; quando avaliadora diferente classificou a mesma criança no re-teste, a confiabilidade não mostrou-se significativa.

O pesquisador sugere que outros estudos sejam desenvolvidos no Brasil, para a validação da "The Conners Abbreviated Teacher Rating Scale".

A partir dessa revisão alguns pontos podem ser detalhados. Em primeiro lugar, a inconsistência das escalas que têm mostrado que a mesma criança classificada como hiperativa numa primeira avaliação, pode ser classificada como não hiperativa, numa segunda avaliação (BRITO, 1987).

Por outro lado, observa-se que muitas crianças previamente classificadas como não hiperativas foram categorizadas como hiperativas, em avaliações subsequentes (LAMBERT et al., 1978).

Além disso outras questões merecem considerações tais como: na avaliação da atividade da criança, com objetivo de classificá-la ou não como hiperativa, apenas a quantidade de movimento é importante ou seriam relevantes as características da movimentação corporal abordadas nas escalas? Depreende-se, quase sempre, das descrições feitas nos estudos, que é a quantidade de certos tipos de movimentação (por exemplo: levanta / senta) ou da movimentação em geral (irrequieto; movimentação constante) que subjaz às avaliações. A inconsistência dos resultados, tanto entre os diversos estudos, como, às vezes, dentro do mesmo estudo (por exemplo, LAMBERT et al., 1978), sugere que a especificação dessas características possa estar insuficientemente precisa.

SOUZA (1985), estudou 12 crianças (6 meninos e 6 meninas) de segunda série do primeiro de uma escola de periferia de Botucatu, por meio de observação em sala de aula. Cada criança era focalizada individualmente durante 20 minutos, registrando-se cursivamente seus movimentos, posturas, espaço em que se encontrava e ocorrências de interações. Complementarmente, foi solicitado a um profissional de psicologia um estudo clínico das mesmas crianças.

Os dados de observação foram analisados de forma a produzirem uma descrição geral da atividade da criança na sala de aula, em termos de:

Entre as dimensões do movimento, a diversidade descrita pelos índices de Alternância e Ritmo, pareceram apresentar relações com a percepção da criança como irrequieta, pelo adulto, bem como em termos de partes do corpo (olhos, braços e mãos, e pernas e pés). Estes índices concordaram em 50% com as indicações dos meninos considerados irrequietos, pelas professoras e mães.

SOUZA (1988) desenvolveu um estudo no qual 5 professoras e 5 mães julgaram, no final do ano letivo, por meio de videoteipe, os movimentos corporais de 1 menino indicado como irrequieto e de 1 menina como desligada, por suas professoras. As crianças eram matriculadas numa escola pública do bairro do Ipiranga, de São Paulo, freqüentavam a segunda série do primeiro grau e estavam na faixa etária de 8 anos de idade. Tanto as professoras quanto as mães não tinham vínculo com as crianças observadas.

As professoras e mães observaram os videoteipes no Instituto de Artes, da UNESP, e as crianças foram apresentadas separadamente durante 1 minuto, a cada uma delas. Após observação os avaliadores respondiam ao questionário (Anexo 9), que teve como substrato os dados encontrados por SOUZA (1985), em relação à:

O método usado no estudo mostrou-se útil para o início de um delineamento de observação da movimentação corporal do menino percebido como irrequieto, utilizando o vídeo como recurso, bem como para sondagem do que é conspícuo ao adulto, no movimento corporal da criança, em sala de aula.

Os dados mostraram que:

Os resultados deste estudo reforçam a sugestão de SOUZA (1985) de que a conspicuidade provocada pela menor restrição das partes do corpo, bem como a conspicuidade provocada pela alternância e ritmo do movimento corporal, são passíveis de uma investigação mais controlada, como indicativos relevantes do menino percebido como irrequieto.

2.5.1 Um parâmetro: a norma CARELLI

Diante do que se apresentava na literatura como instrumentos de mensuração do índice de hiperatividade e alguns destes expostos anteriormente (item 2.5), impunha-se a necessidade de se criar um parâmetro de medida da movimentação corporal do menino que apresentava interesse nesta pesquisa. Desta forma, criou-se a norma CARELLI, como parâmetro de comparação entre a movimentação corporal dos grupos controle e irrequieto.

Como a medida psicológica não tem zero absoluto, torna-se necessário estabelecer um sistema de comparação; a forma de fazê-lo é transformar seus escores brutos numa escala com média e desvio padrão arbitrários (THURSTONE, 1928; STEVENS, 1946; CARELLI, 1972). É conveniente que se crie média e desvio padrão arbitrários, porém com valores próximos daqueles utilizados por outros pesquisadores. A tendência é de se optar por média cinco, cinqüenta, cem ou quinhentos e desvio padrão dois, dez, quinze, duzentos ou outros que se ajustem à situação específica (CARELLI, 1962, 1972; THORNDIKE e HAGEN, 1973).

A norma é o resultado do desempenho de um grupo de sujeitos representativos de uma população; "ela fundamentalmente não muda os dados originais da escala; é somente uma fotografia onde o fotógrafo tem liberdade para escolher o ângulo" .

As normas, além de representarem os resultados de uma amostra "representativa" de uma dada população, permitem interpretar o resultado individual, comparativamente ao desempenho do grupo (THORNDIKE e HAGEN, 1973).

Quando vários testes são aplicados a uma mesma amostra, e para cada um destes testes é construída uma norma similar, com as mesmas estatísticas, os resultados obtidos por um indivíduo tornam-se comparáveis através da utilização das respectivas normas, mesmo que seus escores brutos estejam em escalas diferentes, nos testes originais (FLANAGAN, 1951; GUILFORD, 1956; THORNDIKE e HAGEN, 1973; CARELLI, 1962 e 1972).

Uma vez constituída a norma, esta passa a ser utilizada para a interpretação de resultados grupais ou individuais de outros grupos de sujeitos, que supostamente pertencem à mesma população do grupo normativo (THORNDIKE e HAGEN, 1973; ANASTASI, 1973; CARELLI, 1972).

2.6 A questão da observação e descrição do comportamento

Entre as abordagens que utilizam a observação direta do comportamento da criança como recurso para obtenção de dados, a abordagem etológica revelou-se a que mais se adequava aos objetivos da presente pesquisa, especialmente por dois motivos: em primeiro lugar, encontra-se na literatura etológica a proposição de que conceitos como agressividade poderiam (e deveriam) ser construídos a partir de relações entre itens de comportamentos observáveis. No trabalho de BLURTON JONES (1981), crianças de 2 a 4 anos foram observadas numa situação de recreação livre; uma extensa lista de categorias comportamentais foi registrada, e foram analisadas as correlações temporais e situacionais entre elas. Os resultados indicaram que diversos comportamentos usualmente rotulados como agressivos podiam ocorrer num contexto motivacional distinto da agressão e melhor caracterizado como brincadeira turbulenta (por exemplo, perseguir, empurrar, rolar, agarrar). A categoria agressão deveria portanto ser construída a partir da análise de correlações entre itens de comportamento, ou seja, através do procedimento etológico de análise motivacional (HINDE, 1974) e não definida a "priori" como categoria observacional (SOUZA, 1985).

Num estudo sobre incidentes agressivos entre crianças, durante atividade livre em pré-escola, CASTRO (1979) indica que a categoria agressão é provavelmente heterogênea, tanto do ponto de vista causal como funcional. Essa conclusão foi sugerida principalmente pela diversidade de contextos situacionais em que os episódios agressivos foram observados, e pelas diferenças nas respostas agressivas em idades e sexos diferentes. Por exemplo, enquanto os meninos iniciaram muito mais episódios agressivos do que as meninas, não ocorreram diferenças entre os sexos na freqüência de revides agressivos, envolvendo basicamente os mesmos itens de comportamento.

Este tipo de colocação e de análise dos dados parece refletir preocupações semelhantes às levantadas por SOUZA (1985), em relação ao conceito de hiperatividade e reforçadas nesta pesquisa.

Em segundo lugar, o procedimento de categorização utilizado pelos etólogos na observação e descrição do comportamento animal, também pareceu o tipo de recorte mais adequado para lidar com a questão de hiperatividade; a mesma foi descrita, basicamente, em SOUZA (1985) e na atual pesquisa, a partir da movimentação corporal. Um recorte ao nível de morfologia do movimento, antes que por seus resultados, pareceu-se o mais indicado para a descrição da movimentação corporal que deveria preceder à sua avaliação quantitativa (SOUZA, 1985).

Desta forma, baseando-se em SOUZA (1985), buscou-se na abordagem etológica uma contribuição metodológica em termos de nível de recorte para categorização, e de modelo de análise de dados observacionais.